76.“空”的盲盒
右下腹压痛反跳痛伴高热，确实是阑尾炎的重要诊断依据，但不绝对。【1】
要是按照现代三甲急诊的诊断标准，必须ct平扫确定阑尾有炎症才能下诊断。要是下一级医院的胆子大些，或许只要b超就能做个腹腔镜。再往下，那些没有外科手术室的小医院就会选择转院处理。
但在19世纪，医生们对腹腔内疾病的了解非常有限, 出现典型症状就会立刻被判定为阑尾炎。
所谓不知者无畏，他们的这种判定不仅快速，而且非常难以改变。卡维印象里，伊格纳茨只是简单做了个按压就下了明确诊断：阑尾炎，并且第一时间做了阑尾切除术的决定。
没有影像学技术，卡维不可能拿着现代多达50多个鉴别诊断去看病，也不可能去监管伊格纳茨给出的诊断。因为医生也是人, 穿越没有给他透视眼，就算是卡维也没法做出百分百准确的判断。
现在唯一能做的, 就是切开神父的肚子，好好看看里面到底发生了什么。
正如伊格纳茨亲口所说，阑尾炎切除术的麻烦之处就是找到它。其他诸如切口位置还是肠道缝合都有固定做法，只要熟练了都能做好，唯有寻找阑尾才会宛如开盲盒一般随时都会给人以惊喜、惊吓，或者......
......什么都没有。
“我们已经进入了神父的腹腔，除了两边肥厚油腻的脂肪层外，大家应该都能看到鲜红的肠管。神父的身体状况非常不错，只不过......”
伊格纳茨的右手在10c右的切口中来回翻找，愣是什么都没找到：“只不过他的阑尾实在有点难找啊。”
伊格纳茨也是快40的人了，常年的解剖和手术让他的腰难以长时间维持同一个姿势太久。卡维很识趣地等他抽出手后，才选择接盘：“老师休息会儿, 我来找找看。”
“嗯。”
伊格纳茨退后了两步, 让开了手术视野，然后用脚尖勾来张椅子坐下, 抬着染满献血的双手快速继续说道：
“虽说阑尾的解剖位置一般在右下腹的回盲部，但仍有很多人的阑尾位置并不固定【2】。有不少阑尾炎, 手术切开进入腹腔, 阑尾就在眼前，切了就能关腹。但有的就比较难找了，神父就属于后者......
伊格纳茨确实尽力了。
以当代贫瘠的腹腔手术知识和经验，能认识到阑尾位置有变异就已经算得上t1级的外科医生。换做其他人，一旦开腹没能看到阑尾，随便翻找两遍无果后就会选择关腹了事。
毕竟误诊误切都是常有的事儿，关腹什么都不做也很正常，总比直接死在手术台上要强。至于术后如何去圆这段手术过程，就得看看那些外科医生的文学功底了。
卡维深知急性阑尾炎的麻烦之处。
开腹就能见到阑尾的“便宜”可不是次次都能捡到的，有不少阑尾手术动辄一个多小时，其中绝大多数时间都花在了寻找上。
找阑尾没什么窍门，全凭个人丰富的经验，最基础也最容易掌握的方法就是沿着盲肠的结肠带去寻找【3】。
因为阑尾根部就在回盲部的交界处，不管如何变异，根在那里。只要沿着盲肠找到回盲部就能找到阑尾根，然后进一步找到发炎的阑尾。
所以新的问题来了，盲肠怎么找？
伊格纳茨就是犯了许多普外年轻医生的错误，开腹进去满眼弯弯绕绕的小肠，看得头皮发麻，根本找不到盲肠。找不到盲肠就找不到回盲部, 没有回盲部，翻找阑尾就是个大海捞针的大工程。
同样的错误，现代年轻住院医生是因为没经验，而伊格纳茨是受限于腹腔解剖学的落后。
卡维不喜欢把整只手伸进腹腔，这在普外也不是什么值得炫耀的事情。他先来回晃动了下神父的肚子，待小肠跟着肠系膜归位后，用手指就近提出一段小肠，指腹顺着小肠系膜朝右下方直达其根部，盲肠就应该在那个地方......
然而，手术总是伴随着各种不确定，这根小肠的长度和行走角度都超出了卡维的预期。
e.....有点麻烦......
看着慢慢往右上腹行走的小肠，就算是见惯了大场面的卡维也要蚌埠住了。他的手指此时顺着肠系膜来到了切口上缘，然而盲肠并不在它应该在的位置上。
从解剖位置来判断，还得往上找。
所以说，除了阑尾会变异以外，人的盲肠也会变异。
“你也找不到？”伊格纳茨叹了口气，意识到今天手术是个硬茬，“让赫曼来试试吧。”
卡维让出了位置，但并没有松开手里的肠子。他伸出食指，指向了施密特的肝脏区域：“我觉得神父的盲肠并不在右下腹，而在更上方的位置。”
“更上方？”
伊格纳茨叹了口气，对观众们调侃道：“施密特神父真不愧是天主忠诚的信徒，连体内的盲肠都在想尽办法靠近上帝的圣所，可敬可佩。”
也许是受到了希尔斯离开的影响
，他并没有离开椅子，还是坚持要让赫曼试试看。赫曼哪儿有腹腔手术的经验，在剧场寂静的氛围下胡乱翻找得满头是汗，没几分钟就放弃了：“老师，实在找不到。”
伊格纳茨明白今天手术失败在所难免，准备再翻找两遍，如果还没发现就得找个医学词汇当借口，然后尽快关腹。
“我觉得还得向上延长切口。”
卡维绝不会让他们关腹，自从开腹后看到肠管间混杂了少量黄绿色脓液，他就认定，这肯定是一种感染。不管炎症是不是出自阑尾的，有感染就必须去掉感染灶，否则不管关腹与否，神父都必死无疑。
这时就体现出了术前大范围消毒的意义，切口周围15c范围随时都可以做延长。
“寻找阑尾一旦失败就该尽早关腹，这是外科同僚们的共识，坚持下去很有可能造成手术意外。”伊格纳茨劝道，“小施密特和圣玛丽教堂的信徒们都在剧院外等着手术消息呢，让神父死在手术台上太难看了。”
“但关腹也无法去掉病灶，早晚也得死。”卡维看了眼施密特嘴角干掉的唾液，说道，“再给我点时间，我还想试试。”
伊格纳茨倒是坦然：“也可以换个角度去思考，或许是我们误诊了，神父并没有阑尾炎。”
卡维：？？？
这不就是摆烂么......
卡维摇摇头，拿起手术刀，把刀柄递给了伊格纳茨：“是不是阑尾炎还是得先抓到它才能下定论，但我坚信老师的诊断没错。”
这话说得伊格纳一阵舒坦。
“我就听你一回。”伊格纳茨站起身，又拿起了手术刀，“诸位，由于整个右下腹都没能找到神父大人的盲肠，那根阑尾像极了逃匿无踪的犯人。我们现在需要向上延长切口大约5c右，要切开更多的肌肉、筋膜和腹膜，然后暴露更多小肠。”
卡维盯着手里那根小肠，继续沿着系膜向上寻找。同时，他也没有在一棵树上吊死，而是用了另一种找盲肠的办法，提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内寻找。【4】
两个方向齐头并进，很快就有了结果：“老师，前面应该就是神父大人的盲肠了。”
才刚扩大切口不足2分钟，卡维的发现让伊格纳茨又惊又喜：“真是意外之喜，看来我的诊断并没有错，神父就是非常典型的阑尾炎。这儿是盲肠，往下就是回盲部，在那儿还能看到黄绿色的脓汁。”
对于腹腔内遇到的少量脓液，现代外科会用吸引器做暂时处理，如果发现脓腔或者穿孔，在手术中就需要用大量生理盐水清洗肚子。
而19世纪就简单多了，因为没有吸引器，很多主刀医生看到就当没看到，更不会处理，顺其自然地放在那里，让它们随肠管蠕动流向各个组织间隙。
淤积在体内的脓液轻则继续引起炎症，重则感染手术伤口，让整台手术变成白用功。
卡维没开口，现在打断手术进程并不明智，所以就拿着两块干净的纱布，趁伊格纳茨寻找回盲部的时候，快速擦掉了脓液。虽然简单的擦拭没有用水清洗来得干净，但也是防止感染扩散的一个办法。
伊格纳茨没注意到这些小动作，他的注意力全在刚刚找到的回盲部上。
盲肠的一部分固定在了腹膜上，游离在外的那部分能看到连接的回肠，三根结肠带在此汇聚，这里就是阑尾根部所在：回盲部。然而在所有人眼里，这就是一个乱糟糟的肉团，本该连接在回盲部末端的阑尾却不见了，
伊格纳茨诧异地给盲肠做着钝性分离，实在说不出话来：“这......这真是令人惊讶，神父的阑尾不见了！”
场内听了这话，到处都是疑惑声，手里的食物顿时变得索然无味起来。一个需要急着做阑尾切除术的病人，体内竟然找不到阑尾。而且不是出现了阑尾变异，也不是主刀技术有问题，而是真真切切地找不到。
就连看过不少国外手术的瓦雷拉也惊掉了下巴，忍不住自言自语道：“这里应该就是回盲部了，没道理找不到阑尾啊，到底是怎么回事？”
“难道是我找错地方了？”
伊格纳茨笑着自我怀疑了片刻，又来回对比了手中的肠管。在确定是回盲部无疑之后，毫不客气地发表了自己的观点：“阑尾确实消失了，这或许就是一种全新的内脏变异吧，天生的阑尾缺失！”
眼前是奥地利的首席外科医生伊格纳茨，他的解说和手术就是教科书，观众自然能轻易接受。
既然是阑尾缺失，那就没办法了，只能结束掉手术本来乙醚麻醉就不稳定，没人知道什么时候就会出现失效。
半个月前莫拉索就因为麻醉程度不够，半路苏醒差点毁了手术，混乱的场面还在伊格纳茨脑海里不断回放，他不敢冒险：“看来神父大人并不是阑尾炎。”
赫曼已经在旁准备起了针线：“现在关腹么？”
阑尾切除术中没有阑尾，如此荒唐的手术还是尽早结束掉算了。关腹就是伊格纳茨的本意，但当她刚要点头，卡维忽然插嘴道：“老师，我
也觉得这是一种变异，但阑尾并不是消失不见了，而是刻意藏了起来。”
“藏？藏什么意思？藏在哪儿？”伊格纳茨不懂他的意思，指着回盲部说道，“阑尾根部就该在回盲部，没可能跑去别的地方。”
卡维知道自己直接说结果没用，索性指着一位护士手里的蜡烛灯：“越是明亮的地方就越容易堆积黑暗，阻碍我们的视线。我觉得阑尾就贴在盲肠周围的某个地方，用盲肠表面的浆膜层伪装了自己。”
贴在盲肠周围？
用浆膜层伪装自己？
这些解释已经大大超出了在场所有人的认知，因为从来就没人提过：“卡维医生你不是在开玩笑吧。”
“你的意思是盲肠吞掉了阑尾？”
“这太奇怪了，盲肠里面怎么会有阑尾的？”
这是一种特殊的阑尾变异：盲肠浆膜下阑尾。【5】
别说伊格纳茨不知道，就连全世界最顶尖的外科医生也都不知道，这是只属于现代的专业名词。卡维当然不能直接把名字说出口，因为就算说了也没人会信。
观众的信任来得快去得快，很廉价，也没有任何实质性的差别，卡维要的只有整个手术剧场的绝对权威伊格纳茨的信任：“我确定就在盲肠内部，只要打开这里的浆膜层就能发现。”
“切开浆膜层会影响盲肠的吧。”
“盲肠管腔很大，就算真做修补也不会有什么大问题。”
“那麻醉呢？”
“就和莫拉索伯爵那时一样的处理办法。”
伊格纳茨手里捏着手术刀，依然在犹豫：“你得先找到它的确切位置，我才能考虑要不要游离出来做进一步的切除。”
“定位倒是不难。”
卡维绷紧了盲肠一侧的浆膜，用指腹来回触摸，很快就找到了隐藏在其中的阑尾。就算它的样子变了，但经历岁月沉淀下来的手术触感却难以改变：“老师，如果我没猜错的话，阑尾就在这儿。”