196.脾切除+脾腔静脉分流术

说实话,没有前面本章说的解剖基础,又没有本章图片,直接看这儿有点窒息。大家觉得无聊就等本章说出来再看不迟,加上图片就很好理解了。

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胃短动脉,作为拉钩暴露视野时最危险的解剖结构,一直都是实习医学生上普外手术台时都必须要学的一个解剖名词。1

从字面意思就不难看出这根动脉的特点,短。

因为短,所以不显眼,在做胃部手术处理侧面和背面的时候,不了解它的实习生就很容易因为过分牵拉把它拉断。如果是静脉也就算了,可它又偏偏是动脉,维持着整个胃壁的血供,一旦断裂就会造成大量失血,而且修补起来并不容易。

在做尸体解剖练习的时卡维没有说得那么细,因为他以前的急诊外科经常做上消化道大出血的急诊手术,练习只是过一遍流程找找感觉而已。

但真上了手术台就不同了,每一步都不能出错。

“看到动脉了么?”

“看到了”

“记住了,胃短动脉,一旦拉断不是手术成不成功的问题,而是直接结果掉病人的性命。”卡维慢慢松开了自己的手,“现在小网膜囊已经打开,我们慢慢向下探查,显露出脾脏旁边的解剖结构,胃后壁和胰胃部”

这里就是脾门区,里面就是脾蒂,里面包裹着脾动静脉、淋巴管、神经和包被腹膜。

手术到了这里其实要做的不单是切除脾脏一了百了,而是要为接下去的脾静脉分流做好测量准备。既然是分流,那就是让剩下的静脉改道去其他血管,而这种改变原有解剖结构的修改需要一些先决条件。

卡维稍稍做了个测量,对着身边的喇叭说道:“从解剖位置来看,病人的脾静脉有一定长度,这样就不需要去麻烦肾静脉了,我们待会儿可以考虑改到下腔静脉。虽然距离比较长,但降压效果要好不少。在此之前,我们先切掉脾脏血供。”

这里两人没有了动手机会,接下去都得由卡维来主导。

“我们先靠动脉搏动找到位于胰腺上缘的脾动脉,切开脾蒂上的后腹膜,将动脉鞘膜切开,然后慢慢地钝性游离动脉”卡维慢慢做着细致的游离工作,动静脉紧紧贴在一起,因为脾静脉要做分流,所以绝不能损坏,“给我直角钳。”

直角钳将脾动脉从鞘内轻轻挑起,然后由赫曼向内穿过一根粗丝线,予以结扎。2

脾动脉的阻断本身就能缓解相当一部分的门脉压力,但为了防止过分损伤大网膜静脉,卡维还是决定等手术全部完成后再测:“动脉封住后,先不动静脉,我们向下游离脾脏。”

脾脏下方是和结肠连接在一起的脾结肠韧带、脾肾韧带,做好钝性分离黏连后,用简单的止血钳夹闭后切断结扎。3

因为新手很容易损伤结肠和结肠系膜的血管,所以全程都由卡维来操作:“下方解决后,我们开始处理脾脏与膈肌和腹膜之间的疏松组织。虽然听上去很简单,靠手指就能分开,但大家一定要注意!

卡维的手伸入脾脏膈肌之间,然后提高了嗓门:“脾脏,尤其是遭受了大量炎症刺激的巨脾,因为黏连和充血,周围早已生出了大量侧支血管。绝对不能用手指盲探,更不能强行钝性分离。”4

赫曼虽然不知道胃短动脉,但处理脾脏时的操作已经相当熟练,用拉钩和充分暴露视野是助手的首要任务。

就这样,卡维在直视下切断缝扎了脾膈韧带、侧腹膜和粘连组织。

黏连组织分开时肯定又出血,没有电刀也不可能做所有小出血的缝扎,只能靠一旁贝格特用温热的盐水纱布,一个个压迫止血。5

周围刚做完分离,贝格特和达米尔冈手里的两个拉钩分别用力。去掉了最后一丝阻力后,脾脏得以被托出切口,而赫曼立刻用准备好的温盐水纱布填塞进了刚才脾脏所在的位置,脾窝。

“这块纱布能有效防止托出的脾脏重新滑入腹腔,同时也能起到压迫后腹膜和膈肌面的出血点。”卡维简单解释了这么做的原因,然后从赫曼手里接过止血钳,“我们继续分离剩余的脾胃韧带上段部分,里面有刚才的胃短动脉。”

还是一样的操作手法,双侧夹住、中央切断、单边结扎。6

脾脏端不用结扎,真正需要结扎的只有胃侧端。而胃侧端的结扎要比之前困难些,因为胃短动脉很短,可用于结扎的残端距离就很短,需要做到在有限的距离内结扎牢固,不能有丝毫滑脱。

卡维给原本粗糙的脾脏切除做了许多优化,已经基本能做到无出血手术。

但这么做也提现出了手术程序化非常严重,每一步都是按照程序在走。费尔南的心率平稳,血压稳定,原本应该有大量出血的手术场面变得非常“无趣”。

“实在是拉斯洛先生做的铬制肠线异常坚韧,缝扎没有一次滑脱,也没有一次拉断。”卡维还是简单做了个介绍,“一根只需5赫勒,非常便宜。”

“是拉斯洛在南城区的器械厂?”不知是哪个商贩开始卖喇叭了,一个坐在医生区的男人忽然大声问道,“批发有优惠么?”

“有啊,具体你去器械厂问了就知道了,除了缝合线还有我这次使用的全套手术器械。”

卡维结束缝扎,左手轻轻往右侧翻开脾脏,右手指向了脾门后缘:“现在让我们重新回到手术,在游离了脾脏周围韧带和疏松组织后,我们翻转脾脏,露出剩余的脾蒂。这里是脾蒂和胰腺连接的位置,咱们可以用手指轻轻推开这片疏松组织。”7

达米尔冈就像听到了预设好的闹铃,条件反射般地拖住了翻回的脾脏,让卡维的左手两指从脾蒂后方绕过,轻轻勾住。然后用右手三把长形止血钳夹住脾蒂,最后在中间与脾侧止血钳之间,靠近脾侧剪断脾蒂,切除脾脏。8

“这里需要注意”

卡维的缝扎非常有选择性,首先是胰腺处的血管,他只做了脾动脉残端结扎,并没有做静脉的。

“如果只是单纯的脾脏切除,我们这里需要将两条血管一起结扎掉。不仅仅是简单的丝线结扎,还需要做一个贯穿结扎。不过为了防止出现意外,我个人还是觉得在两根血管的远端各结扎一道,这样才够保险。不过”9

卡维留下了静脉:“不过我们待会儿要做静脉分流,所以这根静脉就不动了,先处理脾脏。”

另一边的脾脏脾蒂的断端他也没有做缝扎,这其实很正常,毕竟是要弃掉的器官,结扎毫无意义。但卡维的用意不仅仅是遗弃,而是再利用。

就在脾脏离开费尔南的身体时,三助贝格特再次离开了手术台,然后一个带有刻度的金属盆很快出现在了众人眼前。里面放了5ml的25%椈橼酸钠+2ml的5%葡萄糖保存液,为的是给脾脏放血。

这时达米尔冈也离开了手术台,从一旁器械台上取下四大块消毒干净的纱布,叠好后包裹住脾脏。1

“巨型脾脏内有大量新鲜血液,对于外科来说不用太可惜了。”卡维和赫曼一起做着脾窝剩余出血点的止血工作,说道,“靠着椈橼酸钠的抗凝作用,这块脾脏应该能为病人再次供应将近5ml的鲜血”

一旁是放开止血钳后放血淅淅沥沥的声音,贝格特放血,达米尔冈则在均匀晃动容器,使脾血和保存液均匀相混,不致发生血凝块。

一旁则是两人对出血位置的扫尾工作,这种奇特的场面总共维持了两分钟,最后金属盆内的血液刻度停留在了54ml。

贝格特大致计算了下用量,又从器械箱里取椈橼酸钠和5%葡萄糖,又分别往里倒了4ml和12ml。11

然后他选择一个过滤漏斗,将血液一碗一碗做起了漫长的再过滤工作。等过滤结束,血液还需要通过吊瓶进入二次过滤的滴管,最后才能进入费尔南的身体。12

此时的达米尔冈已经回到手术边,卡维用镊子将将大网膜松松地塞入脾区创面内。

“因为病人有门脉高压,和普通外伤脾切除病人不同,需要尽量做出侧支循环来帮助分流。所以我们将富含血供的大网膜塞进空缺的脾窝,不需要做固定缝合,放着就行。”

脾切除到此结束,在彻底完成扫尾工作后,三人团队开始向分流术进发。

在做分流之前,刚才留下的脾静脉就成了手术的主角。卡维需要给它做充分游离,不仅切掉了部分胰腺尾部,还需要给远端静脉做出2-3cm的游离区域,方便做吻合。

“我们先切开胰腺上下缘的被膜,游离胰腺体尾部,上缘至脾动脉的根部,下缘至肠系膜下静脉终止部,使脾静脉可随同胰体尾部向右下方移动。

这里我已经切掉了胰腺尾部,分离出了胰体尾上下缘。然后切开十二指肠悬韧带的左侧横结肠系膜的无血管区,经此系膜切口,将脾静脉及胰体尾部提至下腔静脉的左方。”13

简单的三句话里面包含了大量解剖名词,虽然手法没太大的难度,句子也不长,可比起刚才进展细致缓慢的脾切除要快上许多。这些解剖名词就像冲锋枪子弹,不断冲击着所有人的大脑。

普通观众早已放弃,而那些苦苦坚持到现在外科医生们则在这一段被过滤掉了一大半。

剩下还能跟上卡维思路的,除了手术台边上的两位助手,只剩下观众席上的尹格纳茨、瓦特曼、奥尔吉、马西莫夫和另一位一直没说话的医生五人。

“怎么样,比尔罗特,你已经看到现在了,怎么连句话都没有。”

瓦特曼带了一丝欣慰问向自己的老朋友,脸色看上去非常轻松,可双眼和耳朵却片刻不敢休息,生怕自己一不小心就错过了什么关键过程。

他很清楚,这种节奏紧凑的手术关键时刻,一旦错过了某个环节,再想接上就难了。

“这人真的只有17岁?”这是比尔罗特最想知道的答桉,“手术技巧和你我没有任何区别嘛”

他想说技巧早已超过,但为了两人彼此的面子,还是选择了一个保守的说法。

“如假包换,身份证明上可写得明明白白。”瓦特曼笑容更灿烂了,“你在瑞士的时候就一直在说腹腔手术很难,这世界上除了你,能做好的没几个,可现在看来好像一点都不难嘛。”

“呸!

比尔罗特轻轻喷了一声,还嫌不过瘾,忍不住又补了几下:“呸!呸!呸!

!你摸着自己的胸口对上帝发誓,再把刚才那句话说一遍试试?”

瓦特曼笑了笑,不再说话。

因为卡维的分流术已经到了最后的缝合阶段。

“因为病人的脾静脉很长,没必要走肾静脉分流,因为肾静脉并不粗壮,缝合会造成管腔狭窄。”卡维说道,“这时因为脾静脉的长度足够碰上下腔静脉,那咱们就做下腔静脉的缝合。”

接下去则是一连串的游离、显露、游离、再显露

在对下腔静脉做了简单的分离之后,赫曼提起了横结肠,剪开十二指肠悬韧带。

卡维则在腹主动脉的前方小心剪开后腹膜,分离出了十二指肠升部,显露位于腹主动脉右侧、肾静脉分支以下的下腔静脉,游离左肾静脉以下的下腔静脉周径的2/3,大约6~7cm长。

用弯形止血钳夹住部分下腔静脉管腔,阻断了部分下腔静脉,在其前内侧壁剪开与脾静脉口径一致的卵圆形口。将脾静脉连同胰尾穿过横结肠系膜切开孔隙,顺时针转至下腔静脉侧,行脾静脉与下腔静脉端侧后壁吻合。

“准备工作结束,接下去就是血管缝合的阶段了。”14