255.血管移植上的创新(1)
门德斯坦因跟着卡维一起进了手术室。
这回他不是为了监视,忏悔室改成的临时手术室里本来就有两名连队士兵看着,如果真的出了问题肯定会第一时间告诉自己。跟着来手术室,主要还是担心自己属下的安全,其次则是为了自己的好奇心。
在战争中,像奥珀这样的颌面外伤不算少见,毕竟脑袋是人体最重要的部位,刺刀、子弹和枪托都喜欢往这个地方招呼,石头也不是没见过。
但他总觉得卡维的处理方式和他见过的军医不同。
他肯定不懂外科,但并不代表他没见过。作为服役那么多年的军人,多多少少给外科医生帮过忙,也在战地医院养过伤。他眼睛不瞎,从没见过哪个普鲁士外科军医会给士兵做气管切开。
其实门德斯坦因一直都对气管切开持怀疑态度。
他到现在都还不知道为什么要在脖子上切开个口子,也不知道为什么要往里面插上那根奇怪的管子。只是靠着平时一贯给属下下命令的大心脏才做了这个决定,现在见奥珀说呼吸通畅了许多,也算是安心了。
奥珀稳定下来后,他现在最要关心的自然是那位刚被送进手术室的伤兵。
和奥珀的友情不同,这更多还是军官对下属的一种保护欲,可惜在卡维的手术室里并不被允许。考虑到对方是绝对强势的一方,他的表达还是稍显委婉了些:“长官,手术室是需要保持干净的地方,外人不该进来。”
门德斯坦因不明白:“这话从何说起,外科手术不都是表演项目么?在柏林医院的手术室都是开放的。”
“那是在大城市的手术室,有通风设施,还有消毒和清洗的干净水源。”卡维解释道,“现在的临时手术室地方狭小,通风也不好,人多了,手术后的切口肯定会溃烂。”
“可是”
“如果你不想让他死的话,请把那两个士兵也带出去。”有了之前处理奥珀的“实绩”,卡维的态度渐渐强硬了起来,“请长官务必相信我的专业性,也请不要侮辱我的职业。”
门德斯坦因一时间被他压过了气势,想要反驳也不知该从何说起。
看着忏悔室里忙碌的身影,他只能按照他说的去做,把两名士兵叫了出来守在门口:“我已经按照你吩咐的做了,我相信你的专业性,也尊重你的职业操守。还是那句话,请一定治好他。”
这话的威胁意味比刚才小了不少,不过卡维还是不敢大意,问道:“生命体征怎么样?”
“不是太好。”
“补液多少了?”
“5ml进去2了。”
卡维大概了解了情况,回头和门德斯坦因说道:“我会尽力治好他,不过需要长官帮个忙。”
“什么忙?”
“需要给你所有的士兵放几滴血。”
忏悔室面积确实很小,中间是一张隔壁民房搬来的长桌,临时凑活的手术台。尹格纳茨、赫曼和贝格特站在两边,护士为了掩人耳目都假扮成了病人,所以只能由其他医生顶替。
房间被他们一站,加上摆着的器械箱、药品箱和清水盆之类的东西,周围已经没多少空余地方了。
手术台上躺的这位年轻士兵叫克雷格,伤的是右腿,子弹直接射断了他的右侧股动脉和静脉。血管没有完全离断,但是有一大片缺损,整个下肢缺血已经超过了3个小时。
现在右下肢苍白冰凉,足背动脉和胫后动脉都摸不到搏动。
子弹射在了大腿根部,尹格纳茨选择了最常见的手术入路。
从腹股沟韧带上方3cm左右为起始点,沿着股动脉搏动外缘做了长约15cm的纵行切口。1
“血管中间已经完全碎裂,好在有一部分相连,断端没有回弹。我只能先简单做了个清创,接下去术野太模湖了”尹格纳茨在血管外科方面就是个新手,“剩下的血管缝合还是得你来啊。”
之前在加布伦茨,卡维就做过一台髂动脉断裂再缝合的手术。
当时出血严重,比现在更危急,之后的缝合也是遇到了不小的麻烦。相比起来,眼前这条腿就要干净许多,只是干净得有些瘆得慌。
“没上止血钳就止血了?”
“你这么一说好像是有点奇怪。”尹格纳茨这才反应过来,“我刚才打开伤口,里面都是血凝块,出血不算多。”
“这说明血管里已经堵了相当多的血凝块。”卡维简单洗了个手,戴上手套后用手指探入腿部切口,找到了缺损处,“血流被完全堵在上方了。”
“能弄出来么?”
“夹闭远端,切下血管然后做冲洗。”卡维简单介绍了流程,但很快就否定道,“但行不通,股动脉中间缺损超过了2cm,静脉缺损更大,就算这么做也没有任何意义。而且我们手里用于抗凝的枸橼酸钠很有限,可能没办法清洗干净。”
尹格纳茨叹了口气:“看来只能截肢了,给我骨锯。”
“等等。”卡维不想轻易做截肢,“损伤只有3个小时,做截肢就可惜了。”
“不截肢,血管怎么连起来?”尹格纳茨问道,“这里不是髂动脉,股动脉就是那根最粗的血管,周围可那么大血管给你做嫁接啊。”
“别急”
如果是在21世纪,这样的损伤一般会选择人工血管做吻合,但对于收入不高的穷困家庭,可以选用自体大隐静脉做替代品。人工血管之所以能替代大隐静脉,主要原因还是在于大隐静脉管径和大血管不匹配。
之前加布伦茨那个病例就很好诠释了这一点,只是现在卡维也没有其他办法了。
“做自体移植吧。”
“自体移植?”尹格纳茨有些疑惑,“是你之前说过的截取一段大隐静脉做移植?”
“对。”
卡维没有急着动手,而是站在手术台边考虑如何解决管径不匹配的问题。
血管管壁有一定的弹性,静脉的弹性要比动脉差些,如果是上肢血管出了问题,大隐静脉能很好的完成自体移植的任务。但缺损出在下肢,单是髂总动脉管径就达到了9mm,区区3mm的大隐静脉肯定没法做移植。
受伤位置在大腿,这里股动脉的管径并不比髂总小,强行做移植很有可能出大问题。
外科医生强悍的地方不只是他们灵巧的双手,更是偷梁换柱一般的想象力。
之前卡维就演示过如何做血管嫁接,解决大缺损无法吻合的问题。现在嫁接是不可能了,能做的只有移植吻合,但移植吻合也分很多种,单纯移植大隐静脉是移植,如果中间稍稍变通一下
卡维似乎想到了一个好办法:“给我止血钳,我们先切下一段股静脉。”
“切下股静脉?”包括尹格纳茨在内所有人都对他的这个突发奇想表示疑惑,“股静脉不是要做吻合么?怎么还要切下它?”
“动脉血流湍急,大隐静脉管腔要比股动脉细得多,直接移植恐怕术后血供会出问题。”
卡维接过止血钳,阻断了股动脉和股静脉,然后给两根血管做适当的修剪:“但股静脉就不同了,股静脉虽然是静脉,但管径和股动脉几乎一样,肯定能应付动脉血的流苏。所以我选择互相移植,先截取股静脉移植吻合上股动脉,而大隐静脉只移植给股静脉。”2
这是一个比较稳妥的做法,避开了管径相差过大影响动脉血流的问题。
股静脉因为是回心的静脉血,血流速度明显要慢上许多,管径窄一些应该问题不大。
卡维将股动脉断端两处的残破管壁裁剪干净,剥脱外膜,然后在股静脉上截取了一段长度不到4cm的血管:“清洗一下里面的血凝块。”
“好。”
在贝格特做清洗的时候,卡维和尹格纳茨也没闲着,继续做大隐静脉的截取。截取大隐静脉和股静脉不同,对长度有一定的要求,所以位置选择很重要。
“继续向下延长切口到膝盖上方的位置。”卡维说道,“股静脉现在缺损达到了8cm,大隐静脉起码得截”
话还没说完,他就想到了一个巨大的隐患,以至于要把刚才做的决定全部推翻。
接受了吻合的血管会让血液形成涡流,股动脉这类大动脉或许问题不大,可静脉血流缓慢,再产生涡流就很容易形成血栓。在现代血管外科手术后,一般会给病人服用一定时间的抗凝剂,减少术后血栓形成。
可现在没有这种东西,枸橼酸钠也没办法体内抗凝。3
纤细的大隐静脉就算管壁扩张也只不过4-5mm左右,不足股静脉一半。如果发生血栓,损伤的不只是这一条腿,血栓还有可能脱落回心,然后经肺动脉入肺,造成肺栓塞。
真要是出现了肺栓塞,就算是上帝来了都救不回来了。
怎么办???
“你怎么了?”尹格纳茨见他忽然停手,忍不住问道。
“有点麻烦”卡维两眼紧紧盯着缺损的股静脉,说道,“就算用大隐静脉替代了缺损的股静脉,回流血液的流速可能还是不够。”
同台的其他医生不知道这些关于血管血流的知识都是从哪儿来的,但听卡维说出口,总会给人一种值得信服的感觉。
当然,信服的同时还是得大胆地说出自己的疑问,这样才能提升自己的医术。在这点上,尹格纳茨一直都做得非常好:“你之前说过,静脉分支非常丰富,如果不管股静脉,直接将它上下两端全部缝扎,行不行?”
“不行,下肢回流靠的就是股静脉。”卡维解释道,“如果缝扎了股静脉,虽然不至于完全阻断血流回心,还是会造成下肢肿胀。血液淤积在下肢,早晚会出问题,严重的说不定第二天就会出现骨筋膜室综合征。”
一旁的赫曼也问道:“有大隐静脉做回流还是不行?”
“不行啊,不然我为什么敢截取大隐静脉?还不是因为有股静脉存在,大隐静脉就显得不重要了。”
“原来如此”
“如果找不到其他办法的话,我看还是先做了再说吧。”贝格特一边清洗着手里的股静脉,一边说道,“毕竟缺血那么长时间了,再耗下去就算接上血管,他的右腿也未必能好起来。”
尹格纳茨叹了口气:“我看还是截肢更稳妥。”
“门外的那个上尉是不会放过我们的。”卡维指了指门口,说道。
“截肢太常见了,这种情况下保肢才不正常!”尹格纳茨压着嗓子,轻骂道,“要不是他们人多,我才不给普鲁士人做手术呢!”
“嘘~~~可别乱说话,他还在门口呢。”
“真是憋屈死了。”
严格意义上来讲,尹格纳茨也是军人,和士兵相处久了肯定会有感情。想到之前被对方消灭的那些护卫队士兵,他心里不是个滋味:“别想了,直接做移植。真要是不成功,再截肢就是了。”
“下次截肢可就没有麻醉了啊。”
“是啊,如果在没有麻醉的情况下做截肢,问题就严重了。”
卡维需要考虑的因素实在太多,最好的结果就是一劳永逸,把所有问题在这台手术里解决掉:“阿莫尔,麻醉剂还有多少?”
“只够两小时的量了。”
“不能截肢,绝对不能截肢!”卡维看着股静脉,忽然回头看向贝格特,“对了,我箱子里还有多少蚕丝线?”
“蚕丝线?”贝格特起身把清洗好的血管送到了卡维的手里,回道,“大概还有两捆吧,你带了挺多的。”
“两捆,够了!你去准备蚕丝线!”卡维接过血管,对一旁另一位助手说道,“给我手术刀,我得继续向下延长切口。”
那位传递器械的助手把东西交到了卡维手里,脸上显得很惊讶:“延长到哪儿?”
“到膝盖下方。”4