286.术中术
结肠带是肠壁纵行肌肉增厚形成的三条索带状结构，沿着大肠纵轴平行排列，最后汇集在阑尾根部，是阑尾手术中识别大小肠和阑尾的重要标志。
如果结肠是个塑料袋，那结肠带就是快递送货时在外面缠紧的胶带。去掉结肠带就等于把紧缚的胶带剪开，把塑料袋撑大，变相增加它的容积和顺应性。
有了“去结肠带”和“回结肠代膀胱”的理论支持，剩下的就是实践操作部分。
卡维的手里的去结肠带过程乏味，需要的是纯粹的基础功，需要在保证不误伤结肠浆膜的情况下完成。莫西埃和赫曼手里的残端缝合和回结肠吻合则更需要一些技巧，在外人眼里又是一个重要知识点。
这种操作看似容易，就像做裁缝一样，把裁剪下的袖子改短然后重新缝在衣服上，真到上手才会遇到各种困难。
“首先就是缝合方法。”卡维指着赫曼和莫西埃手里的两处残端，说道，“结肠口径大，回肠口径小，直接做端-端吻合肯定有困难。所以我们另辟蹊径，封住原先结肠上的口子，然后重新造一个合适回肠的吻合口。”
此时两人已经开始处理横结肠留下的残端。
赫曼本来基本功就很扎实，加上这些天的努力，在缝合肠管上有了不少心得。今天他主要处理结肠残端，用可吸收肠线做间断缝合。
要点就是不要缝入脂防，缝合线收紧后，之前的缝合线需要被包埋其中，达倒浆膜对浆膜的效果1。
马西莫夫处理的则是结肠旁的新切口，与刚截断后的回肠残端相连，也就是（回肠端-（结肠侧吻合。
端一侧吻合法接近自然解剖生理，操作安全简便，是在现代早已成熟的大小肠吻合方法。但在19世纪，这种手法却是绝对的新鲜货。
“好奇特的吻合方法，封掉原先稍大的切口，再在侧边做一个直径相当的口。”
“我更在意的是缝合手法，像这样大范围的缝合势必会遇到一些难以控制的感染和疏漏。这让我想起了不少难忘的回忆，那些手术后出现肠瘘的病人，实在是对不起他们”
“回肠的血供确实是个问题。”
莫西埃简单计算了切口距离，在不影响赫曼做缝合的前提下，钳夹结肠带2：“在牵拉、钳夹和缝合时都需要注意肠管颜色。如果颜色暗淡不佳就在提示血供不足，这时候就应该果断这段小肠切掉，直至保留下有活力的残端。”
卡维点点头：“但切除只是没办法的办法，如果可以的话还是应该做到一步到位。”
莫西埃用一把组织钳横向夹住结肠前带，并带入小部分肠壁3。
然后将回肠末端和横结肠前带的两把组织钳平行放置，用更为坚韧的丝线做浆膜层之间的褥式缝合，使回肠末端固定于横结肠上。缝合后的两侧角处的丝线暂时不剪断，作为牵引线保留4。
“莫西埃老师，我这里缝合完毕了。”
莫西埃看了眼赫曼做的残端闭合口，满意地从护士手里接过手术刀，说道：“去拿两把组织拉钩来，接下去配合我一起做吻合。”
“好。”
“我们切除之前与前侧结肠带一起钳夹住的部分肠壁，在结肠上造出开口5。”莫西埃用刀子切开肠壁，然后松开两把组织钳，只用更柔和的肠钳固定两侧肠管，“切除部分的长度不太够，我们再扩大一下切口”
刚才吻合的只是回肠后壁，接下去要从后壁正中开始锁边缝合黏膜层。而刚才保留下的两侧角处缝合线，正好可以继续做内翻缝合，确保黏膜内翻。6
等黏膜层缝合关闭后，再用丝线做一排前壁的褥式缝合，即完成全部吻合工作。
“整个缝合听上去复杂，但只要知道原理其实不难掌握，剩下的就是练习。”
莫西埃也是有感而发，因为五天前他也没做过肠道缝合：“只需要记住先做后壁的褥式缝合，保留丝线然后做黏膜层的内翻缝合，然后再是前壁的褥式缝合。如果发现两侧角部吻合不够牢固，可以和赫曼现在一样多加缝几针。”7
“做好了？”
卡维一边松解手里的结肠带，一边还在关心另一边的进度：“吻合口通过性如何？”
“刚才试过了，能过一根手指。”
卡维简单检查了一遍：“行，用纱布盖好来帮我吧。”8
对于回结肠的残端吻合，除了这种（回肠端-（结肠侧吻合，也有端-端吻合、（结肠端-（回肠侧吻合和侧-侧吻合9。
方法确实很多，但现在手术来到了最重要的部分，卡维没功夫去讲解其他方法。
“从刚才我就在去除右半结肠的结肠带，大家可以看到，最下端的回盲部，结肠袋已经消失。”卡维挑开浆膜，很快就找到了埃德姆的阑尾，“你们两位继续做阑尾切除，我继续切我的结肠带。”
“好。”
对台上众多的医生而言，整台手术都做得“云里雾里”，他们根本抓不住重点。有很多步骤只能做到听清而不是听懂，手术画面就更难捕捉了。
不过他们来这儿更多还是学的思路，只是亲眼见证这台手术完成就足以值回票价。
也许谁都想不到，这台早已超出他们能力范围的手术里会藏着一台让人亲切的阑尾切除。
其实纵观整个欧洲和美洲大陆，能做好阑尾切除的医生也是少数中的少数。
在卡维出现之前，保守的奥地利外科并不擅长这类手术。但自从卡维和伊格纳茨共同做过一例阑尾蛔虫症后，阑尾炎症的说法似乎在医学界逐渐占据了主导地位，维也纳的阑尾切除手术数量也在这大半年里不断上升。
虽说成功率并不高，术后会出现各种问题，有些病人不得不死在病床上。
但比起硬抗几天造成阑尾脓肿破溃，最后形成腹膜炎死在家里，冒险做手术或许会给自己带来奇迹，同事也会给医学发展带来更积极的作用。
而正是这一次次尝试和失败，给维也纳许多医生积累了第一波腹腔手术的经验。
所以在听到莫西埃要做阑尾切除的时候，许多已经尝试过甚至对手术已经有相当经验的医生们都来了兴致。毕竟观看手术本身并不只有学习，还有互相比较之后己方更胜一筹的自豪感。
他们都想看看这位从未真正涉猎过腹腔消化道手术的医生会如何处理阑尾。
赫曼用湿纱布隔开已经去掉结肠带的回盲部，莫西埃则用止血钳将阑尾系膜切断，对血管予以仔细结扎1：“在做血管结扎时，简单结扎不足以止住出血，同时结扎带来的高张力也会引起系膜内出血”
台上很快就有几位医生点头赞同：“确实有这种情况发生。”
“要如何避免？多做几道结扎么？”
“不。”
莫西埃从器械护士摆放好的针线中取出一根，说道：“直接在钳夹位置做褥式缝合，彻底封锁血流。”
阑尾切除的操作要比之前的手术步骤简单许多，莫西埃和赫曼的配合也要比刚才默契了些。一人在做缝扎，另一人就已经做起了下一步准备工作，用直角钳夹住阑尾末端。11
“我们在直角钳近端结扎阑尾。”12
莫西埃把这处让给了赫曼，自己在阑尾基底部盲肠壁上做荷包缝合：“做外侧的荷包缝合时，一定要避开阑尾系膜血管，防止破坏血供。”13
阑尾切除术的操作没有太大难度，比起刚才的回结肠吻合要轻松许多，这可能也是两人训练最多最有自信的手术了。
从接手到完成分离、结扎和预设荷包缝合，他们只用了15分钟的时间。接下去要做的，就是在结扎线和基底部直角钳之间的切割了。
赫曼牵拉直角钳和盲肠，露出切割空间。14
“金属盘。”莫西埃快速切下阑尾，连同直角钳一并丢了进去，然后换了把止血钳，“我们用钳子将切割后留下的阑尾残端塞进盲肠壁中，然后将周围预做的荷包缝合线收紧，打结，将残端封死在里面。”15
赫曼从他手里接过已经到终点的缝合线，负责打结。
这时一旁的瓦特曼对他们的处理有些疑问：“既然是储尿囊，那下端就要与尿道连接。”
“对，在做好输尿管吻合后，我还需要做结肠与尿道的吻合。”
“难道还要重新做开口么？为什么不选择阑尾切口呢？”
“不亏是瓦特曼院长。”卡维眼前一亮，笑着称赞道，“理论上来说，确实可以用阑尾切除后留下的破口与尿道连接。这样可以减少右半结肠的损伤，术后风险也会低一些。”
瓦特曼叹了口气：“所以，你不这么做是有理由的。”
“当然。”
此时的卡维已经去掉了三条结肠带，原本还和装着大蒜的网格长袋类似的右半结肠，现在已经彻底成了圆鼓鼓的空囊。
他逆时针旋转已经离断两头的右半结肠+回肠，将它移向盆腔：“我已经尽量松解了周围的结肠系膜，但储尿囊的位置只能到这儿，阑尾切口离尿道口还是有一大段距离。”
“原来如此”瓦特曼练练点头，“还是为了右半结肠的血供吧。”
“对，每个人的肠系膜构造不同，血供分支的位置不同，松解的范围也就不同。过分松解结肠系膜并不明智，只能再做一个新口子。”
卡维在说话间又和莫西埃换了位置，由莫西埃腾出手先做右半结肠断端的缝合，而卡维则负责后半段手术中最难的部分：回肠输尿管吻合。
“我保留了下半部分的大量网状组织，现在经过‘去结肠带’已经让右半结肠有了足够的容积，储尿囊已经有了形状。”卡维回头对达米尔冈招招手，“在封口之前需要做好清洗工作。”
清洗分三波进行，分别为亚甲蓝、石炭酸和酒精搭配生理盐水使用，每次需要在离断后的右半结肠内留存5-1分钟。
只有彻底的清洗才能保证囊腔内的清洁。
“在他们做清洗的时候，我需要继续处理输尿管，也就是之前说过的抗反流机制。”卡维说道，“输尿管和肠管的吻合方式直接决定了尿液反流的程度，也间接影响到手术后出现尿路结石、尿路狭窄和梗阻的几率。”
现代常用的输尿管肠管吻合方式有三种，黏膜下隧道、黏膜沟和肠套叠******瓣。
******瓣在现代应用最多，因为抗反流功能足够可靠，同时这种方法也是重建回盲瓣的标准手法。具体过程就是将输尿管插入肠管，外翻做出向内套叠******状，然后边缘与肠管黏膜做缝合。16
但就像卡维之前所说，想要做出***瓣非常花费时间。
单个回盲瓣的重建就已经要差不多2分钟时间，他现在面对的是更细更柔嫩的输尿管，还是两根。显然******瓣不适合埃德姆，或者说不适合这个手艺不够精细，外科支持系统很不完善的时代。
卡维最后还是选择了最简单的黏膜沟法。
“先用止血钳在回肠壁上做截孔。”
卡维用钳子前端顶住管壁，用剪刀切出小口，然后钳子戳开，将输尿管小心翼翼地穿过孔隙，进入肠腔：“我们在截孔周围的回肠黏膜上做一个t字形切口，注意切口不要太深也不要太长，3cm就行。”
黏膜在切口的帮助下稍稍分离，然后被肠线缝合在输尿管两侧做好固定。17
“非常棒的设计！！！”瓦特曼虽没做过这种吻合，但凭着手术经验也大致能猜到如此吻合的效果，“近乎水平角度进入肠管，这样即使内部压力再高，也很难把尿液重新挤入输尿管，何况大容积结肠原本给的压力就不大，还有回盲瓣做第一波抗反流。”
“确实精彩！除了设计外，他还用了输尿管的支架管。”马西莫夫指着两根细长的金属管道说道，“我记得之前就用过？”
“对，用过，效果还不错。”
“不用的话输尿管就会发生黏连吧？”
“对，一旦黏连狭窄，直接影响排尿，会非常危险。”卡维轻轻把两根管子送了进去，“谁让输尿管那么细呢。”
“还真是每一步都不能踏错，环环相扣”
卡维的吻合虽然步骤不多，但因为输尿管本身太过纤细，操作起来费时费力，花了他不少时间。
结果半小时的右半结肠清洗结束后，他也才刚做完吻合而已。
“手术终于来到了最后一步。”卡维听着阿莫尔汇报的生命体征，心里那块大石总算落下了，“给我持针器，就剩最后的合拢工作了。”