305.开瓣，清洗，凝血
第309章305.开瓣，清洗，凝血
在佩昂和塞迪约眼里，所谓的探查，就好比在病房里找小强的窝，看着哪儿都有可能，但说不定把墙全钻开都不一定能找到。但卡维所说的探查，至少要先知道血肿最有可能出现在哪儿，否则无从下手。
钻孔探查本身并不盲目，也是带有位置判定的。即使带了些抽奖成分，更多还是靠的经验积累。
在卡维刚做医生的那个年代，全国只有大医院才会有ct机，想要在没有ct机的情况下定位颅内血肿，靠的就是钻孔探查。而对于后脑着地或者摔倒时后脑撞击物体所产生的减速伤，有一套比较完善探查顺序。
“着力点在后脑，也就是枕部时，我们的探查顺序为1对侧额叶底部——2同侧额叶底部——3对侧颞叶极部——4同侧颞叶极部。”【1】
卡维找了把椅子坐在谢巴斯托的头顶位置，用钻头轻轻点在他的脑门上，让佩恩在四个预设位置上用黑笔画了数字圈：“如果这些地方没找到血肿，那最后要找的就是同侧的枕部或者后颅窝。”【2】
之所以枕后损伤却先挑额叶下手，是因为谢巴斯托受到的是左侧枕部的减速伤。这类损伤对受力位置造成的损伤有限，往往会被颅骨挡下，但相应的力量会往前传导，造成反向冲击。
所以最有可能的就是损伤对侧也就是右侧的额叶部。
额叶损伤也正好应对了谢巴斯托的尿失禁、呕吐和略微扩大的右眼瞳孔。
“枕部受伤位置偏高，所以我们选择额极底部，在眉弓上3cm，中线旁3cm的交点处，先切开头皮。”卡维用手术刀轻轻切开皮肤做分离，“记住，一定要先确定钻孔位置，然后再做切口，切口需要经过钻孔位置。”
“纱布.”
“组织钳”
“缝合针线.”卡维把两把小拉钩和纱布交给佩昂，“保护好切口。”
“好的。”
颅内出血会逐渐形成血凝块，要彻底清除需要切开颅骨，大骨瓣清除也是最常见的手术方式。
卡维现在做的钻孔只是前期的准备工作，同时帮助定位而已。所以在切开皮肤的时候就应该设想好皮瓣和骨瓣的位置大小，尽量避免不必要的切割造成术后愈合困难。
卡维的手术刀在谢巴斯托的右前额画了个弧线，经额顶部一路向外侧拐，长约5cm左右，切割的方向对准右侧的颞极【3】。因为只是钻孔探查，所以切割长度有限，待找到血肿位置之后，可以再扩大切口做出弧形或者马蹄形皮瓣。
分开皮肤肌肉、用纱布轻轻止血，佩昂熟练地用拉钩牵开，再缝扎一些血管出血后，卡维正式拿起了钻头。【4】
卡维先用钻头压出个浅坑痕迹，将手摇钻垂直颅骨，手速渐渐由慢转快。【5】
虽然法国钻头和奥地利不同，但手感上的差距不算大，试用了两次后卡维就顺手了。以他多年工作和之前脑室穿刺的经验基本能肯定，自己的钻孔不会出差错。
但他没有注意到的是，骨头金属钻头摩擦后产生的奇怪响声，再搭配上钻脑袋的诡异背景，正在不断刺激着手术剧场内其他人的神经。
塞迪约倒也没觉得多恐怖，只是和脑海里的治疗画面相差甚远：“卡维医生，这种野蛮的方法真能行得通么？”
“除非是我诊断出错，不然只有钻开脑袋才能清除血肿。”钻头慢慢陷入颅骨后，卡维的右手逐渐开始发力，摇动速度进一步提升，“况且截肢也挺野蛮的。”
很快第一个钻孔在一阵轻爽的落空感后完成了，冲走骨屑，能从孔洞清晰地看到里面的硬脑膜。
在这一刻，卡维已经能确信自己的判断没有错。只要确保了谢巴斯托确实脑子里有积血，那擅自开颅的“罪过”就不证自清了。就算看不懂手术，塞迪约也知道积血对大脑会有影响。
“这层是颅骨下的硬脑膜，再往下就是脑组织，同时也是血肿出现的位置。”卡维用最小的镊子指着刚开好的孔洞，“和上午做异位妊娠时的腹膜一样，谢巴斯托先生的硬脑膜呈现出蓝色。”
“说明脑子里有出血！”佩昂的话接得很快。
“嗯，没错。”卡维说道，“和我的判断相同，出血就在硬膜下。”
“那要是出血发生在硬膜上呢？”塞迪约的思维模式和佩昂不同，并不是以接话和回答为主，而是经过思考之后的反问，“我只是觉得既然有硬膜下出血，那自然也得有硬膜上出血。”
（硬膜上和硬膜外发育都叫epidurale，前缀epi在医学术语中是“.之上”的意思）“当然有。”
塞迪约皱起了眉头：“硬膜外也有？可硬膜和颅骨之间可是连接非常紧密的。”
“确实很紧，所以硬膜外出血往往是动脉破裂造成的.”
卡维话只说了一半，佩昂只是默默记下，而塞迪约却能举一反三，抓住重点：“以动脉的弹性和颅骨保护，还得撕开硬膜和颅骨之间的缝隙难道是颅骨骨折后骨骼碎片刺破动脉造成的？”
“对，硬膜外血肿肯定会有颅骨骨折。”
卡维说出了答案，并且用血淋淋的“事实”佐证了这一点：“在前线军医院经常会收到遭重物撞击头部的伤兵，是一种高速伤。通常会有颅骨碎裂，硬膜外出现大片血肿。因为是动脉出血，很容易造成休克。”
“原来如此。”
这时手术剧场的大门被人撞开，刚才病房里的那位护士带着好几位病人和家属从门外跑了进来。他们一起扛着一个小型鼓风机，还有一大罐水蛭、猪血和田螺：“卡维医生，你要的东西到了。”
“没小一点的了？”卡维看着夸张的鼓风机体积，直摇头。
护士满头汗，头发散开了不少，衣服上也沾了许多黄黄绿绿的污渍。本以为努力做了那么多事儿会得到些表扬，没想到面前的小年轻根本不懂这些。
她忍了足足两个小时，终于忍不住爆发了：“亲爱的卡维医生，我不知道您在奥地利是如何行医的，至少法国医生没有您那么大的排场。堂堂大巴黎，你让我去哪儿找铁匠？我还得挨家挨户去敲门，问问他们有没有您要的这个‘鼓风机’！”
“所以这是.”卡维被她这一通说得有些懵。
“找街尾那家面包烘焙店要来的！他们刚准备关门，明天凌晨四点还得送回去！”说完鼓风机，她还不得不吐槽一下手里的陶瓷罐：“哦，对了！还有水蛭！水蛭！！！”
护士越说越来气：“法国的水蛭闻名世界，品质和数量都是最好的。但你要求也难免太高了吧，竟然要饿上一星期的水蛭。这儿不是奥地利，不是维也纳！是法国巴黎！巴黎只有连着一星期没被水蛭咬过的人，哪儿有饿了一星期的水蛭！”
卡维一听急了，水蛭至关重要，如果不符合要求恐怕就来不及了：“这些难道都是吃饱血的？”
“幸好在去药剂店的时候，门口刚卸下一批新货。”
护士把水蛭放在准备区的桌子上：“听说刚从土耳其运来，饿了好些天，具体多少我不清楚，也不想清楚，反正就这样了。伱要觉得不达标那也没办法，单是一条水蛭就要整整20法郎！！算上这个罐子，这一次性就花出去了500法郎！”
“哦，钱不是问题。”
“这是钱的问题吗？？？”
护士被气得不轻，为了这台手术她忍受了脚臭、尿臭、呕吐物，还要在外来回奔波近一个小时的时间。得亏她脑子够好，对周围熟悉，运气还不错，要不然这些东西根本备不齐。
让一位19世纪的年轻姑娘在大晚上去做这种事儿，确实有违绅士风度。但卡维也不知道该怎么去表达，只能很尴尬地回了句：“谢谢。”
小护士说起来也只是百年前的护士，没什么地位，能做的也只是发发牢骚而已。
当看到观众席上的塞迪约后，她就安静了下来，没再发作。
卡维用手指搭在谢巴斯托的鼻前，测了呼吸频率，然后开始指挥手术之外的工作：“鼓风机放手术台边，接上橡胶管和面罩，往他嘴里灌点空气。注意接口别漏气，用力也要够轻，别把他的肺灌炸了。”
鼓风机的作用不言而喻，就是要在没有橡胶充气囊的巴黎，做一个空气灌输装置。这也是卡维不得已而为之，生怕手术半途出现脑疝抑制呼吸中枢。
一旦抑制呼吸中枢，呼吸节律会消失，鼓风机就是强行让肺工作的呼吸气囊，唯一的缺点大概就是威力大了些。
而水蛭，自然是为了抗凝血准备的。
其实要不是枸橼酸钠用完了，卡维是不愿意弄水蛭素的。
一来水蛭素效果太强太持久，过量很容易造成凝血障碍；二来提取出来的也只是粗液，做不到提纯，也就更影响剂量控制了。把这种东西加到病人的血液里，会让原本就有副作用的自体回输血变得更难以预测，就和赌博没两样。
但谢巴斯托的情况太过危重，也确实到了最后一搏的程度。
颅内血肿有时候会伴随着细小血管破裂，这种血管走形在大脑皮层，破裂后脑子上都是凝血，连看清哪儿是哪儿都难，根本没办法用缝合线做结扎，止血相当困难。
这时候自体血回输就是最后的保障，如果连这份保障都没有，谢巴斯托很可能就死在这里了。
“猪血呢？”
“在这儿，刚从查尔斯餐厅后厨讨来的！”护士已经懒得去吐槽自己是怎么要来猪血的了，“要怎么弄？”
“用猪血和田螺刺激那些水蛭。”卡维看着谢巴斯托戴上了面罩，胸口慢慢有了明显的起伏，说道，“踩轻点儿.再轻好，就这个力度，慢慢来，保持住！”
另一边的护士似乎听懂了卡维的话：“你这是让它吃，还是不让它吃？”
“把瓶子里的猪血凝块倒掉，然后只放一个田螺进去，再放入所有水蛭。”卡维解释道，“让它们在里面待上半小时，血液和田螺都不足以喂饱它们，却可以让它们分泌唾液。”
“唾液？”
“你要水蛭的唾液干嘛？”
卡维看向观众席：“塞迪约老师下午应该听我说过枸橼酸钠吧。”
“你所说的抗凝剂？”
“对，我的抗凝剂用完了，所以希望延后下午的手术，毕竟直肠癌”卡维见自己一提直肠癌，对方的脸色就变得难看，马上改了口，“其实，我之前发现水蛭的口水也会有这种作用。”
“它们的唾液能避免血液凝固？”塞迪约刚问出口，脑海里就闪过了自己做放血治疗时的场景，“经你这么一说，好像确实是这样。”
护士忙到现在非常累，但还是照着卡维的意思做了：“然后呢？”
“等半小时后，给它们催吐。”卡维说道，“戴上手套，用少量的盐去抹它们的嘴巴。”
护士用一种非常怪异的眼神看向他：“盐？盐不是会杀死他么？”
“所以我要的是少量，而且只碰嘴，给它们催吐，最后瓶子里剩下的就是经过简单提取的水蛭唾液。”卡维见都交待得差不多了，拿起镊子轻轻提起硬脑膜，用小剪刀切开一个小口子，“橡胶管连上吸引器了么？”
“连上了。”另一位护士把吸引器那了过来。
“管子给我，你来摇。”卡维接过橡胶管，用剪刀又给管口做了圆弧形，防止过分触碰脑组织造成不必要的麻烦，“注意！一定不能摇得太快，得慢慢来。”
“好，我试试。”
在用手掌反复尝试了吸引器压力后，卡维终于决定进行下一步操作，切开硬脑膜，给谢巴斯托的大脑减压：“切开一个小口子，千万不能太大。口子如果太大，加上颅内高压，很容易造成脑组织向外膨出.”
众人都听不太懂这句话的含义，但要说到脑组织膨出的话，塞迪约倒是有些心得。
当年他也上过战场，做过军医，见过脑袋碎裂后脑组织向外涨开的模样。现在听卡维描述，似乎谢巴斯托的脑子也在经受这种磨难。
切开蓝紫色硬脑膜，卡维快速把吸引用的橡胶软管靠了过去。
“有血凝块”他动作尽量做到轻柔快速，还得去掉任何杂念，“遇到蓝紫色硬脑膜，不管后续如何，我们都应该切上一刀，让病人尽快减压。”
说罢，带着细小血凝块的粘稠血液，经橡胶管进入了玻璃瓶中。
如果硬要用比喻来描述的话，就像一个年轻人正在喝珍珠奶茶一样。
能在第一个穿刺点就遇到血肿，不仅是卡维的运气不错，谢巴斯托的运气也不错。但只是一个钻孔只能做到探查，并不足以改变什么，血肿的范围要比现在看见的大得多，卡维还需要继续做其他钻孔扩大范围。
他很快就选中了第二个钻入位置：“接下去我们选择颞叶极部，也就是耳道前1.5cm。”
(本章完)